Qualimed Update — สารสาระทางวิชาการ โดยฝ่ายวิชาการ บริษัท ควอลิเมด จำกัด

Qualimed Update › ตุลาคม 2569

ตุลาคม 2569

แนวทางการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด

สำหรับโรคหลอดเลือดแดงแข็งในสมอง

บทความโดย ดร. ภก. สุรศักดิ์ วิชัยโย

ในประชากรชาวเอเชียพบว่าหนึ่งในสาเหตุหลักของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลัน (acute ischemic stroke) เกิดจากโรคหลอดเลือดแดงแข็งในสมอง (intracranial atherosclerotic disease, ICAD) ซึ่งพบอุบัติการณ์ในประเทศไทยประมาณ 50%1 ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และพฤติกรรมการใช้ชีวิต (เช่น การสูบบุหรี่)2 ผู้ป่วย ICAD ที่แสดงอาการจากการตีบของหลอดเลือดเรียกว่า “symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis, sICAS” ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลันชนิดรุนแรง (major stroke) หรือไม่รุนแรง (mild-to-moderate stroke และ transient ischemic attack, TIA)1, 2

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลันชนิดรุนแรง (รวมทั้งที่เกิดจาก sICAS) หากเข้ารับการรักษาภายใน 4.5-6 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ และเข้าเกณฑ์สำหรับเปิดทางการไหลเวียนของเลือด (revascularization) อีกทั้งไม่มีข้อห้ามใด ๆ จะได้รับยาสลายลิ่มเลือด (thrombolytics) และ/หรือการใส่สายสวนหลอดเลือดเพื่อนำลิ่มเลือดออก (mechanical thrombectomy)3, 4 หลังจากนั้น 24 ชั่วโมงควรเริ่มใช้ยาต้านเกล็ดเลือด3 ส่วนผู้ป่วยที่เกิดอาการไม่รุนแรง มักไม่ได้รับยาสลายลิ่มเลือด แต่ควรเริ่มใช้ยาต้านเกล็ดเลือดภายใน 24 ชั่วโมง3

อย่างไรก็ตาม แนวทางการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันซ้ำในผู้ป่วยแต่ละคนอาจแตกต่างกันขึ้นกับสาเหตุและความรุนแรงของโรค ในกรณี sICAS จะต้องให้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดร่วมกันโดยเฉพาะในระยะ 90 วันแรก (รูปภาพ)2, 5 เนื่องจากผู้ป่วย sICAS มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันซ้ำ2, 5 ซึ่งมีคำแนะนำดังนี้

1 สมาคมโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันของยุโรป (European Stroke Organization, ESO)6 วิทยาลัยประสาทวิทยาของสหรัฐอเมริกา (American Academy of Neurology, AAN)7 และสมาคมโรคหัวใจร่วมกับสมาคมโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันของสหรัฐอเมริกา (American Heart Association/American Stroke Association, AHA/ASA)8 แนะนำให้ผู้ป่วย sICAS ที่มีการตีบของหลอดเลือดในสมองรุนแรง (70-99%) ควรได้รับ aspirin 325 มิลลิกรัม และ clopidogrel 75 มิลลิกรัม ร่วมกันนานไม่เกิน 90 วัน จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็น aspirin 325 มิลลิกรัมเดี่ยวระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันซ้ำและการตาย6-8
2 ในระยะไม่เกิน 90 วันแรกนี้ AAN ยังแนะนำว่าอาจใช้ cilostazol 200 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับ aspirin เป็นทางเลือกแทน clopidogrel ในผู้ป่วย sICAS โดยเฉพาะประชากรชาวเอเชีย7 ขณะที่ AHA/ASA แนะนำว่าอาจใช้ cilostazol ร่วมกับ aspirin หรือ clopidogrel ในผู้ป่วย sICAS ที่มีการตีบของหลอดเลือดในสมองปานกลางถึงรุนแรง (50-99%)8
3 นอกจากนี้ AHA/ASA แนะนำว่าอาจพิจารณาใช้ ticagrelor 90 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ aspirin นานไม่เกิน 30 วันเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วย sICAS ที่เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันไม่รุนแรง หรือ TIA ที่มีความเสี่ยงสูงร่วมกับพบการตีบของหลอดเลือดในสมองระดับเล็กน้อยขึ้นไป (≥ 30%)8
รูปภาพแสดงแนวทางการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสำหรับโรคหลอดเลือดแดงแข็งในสมอง

รูปภาพแสดงแนวทางการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสำหรับโรคหลอดเลือดแดงแข็งในสมอง6-8

ส่วนผู้ที่ไม่แสดงอาการใด ๆ ไม่มีคำแนะนำให้ตรวจคัดกรองหา ICAD6 แต่หากตรวจพบโดยบังเอิญจากภาพวินิจฉัยระบบประสาทจัดว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งคณะผู้เชี่ยวชาญของ ESO แนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในกรณีที่พบการตีบของหลอดเลือดรุนแรงและ/หรือตีบหลายเส้น มีการรุดหน้าของ ICAD และเริ่มพบการบาดเจ็บของสมองบริเวณใกล้เคียงกับหลอดเลือดที่ตีบ แม้จะยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกที่แสดงประสิทธิผลของยาต้านเกล็ดเลือดอย่างชัดเจนในผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการ6

⚠️  ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ที่เสี่ยงสูงต่อการมีเลือดออก6

เอกสารอ้างอิง

 
  1. Navarro JC, Pedregosa B, Punsalan MTS, Baroque GAB, Sarfati MSF, Cañete MTA, et al. Intracranial atherosclerotic stenosis in Asia: a systematic scoping and rapid review of prevalence, frequency in ischaemic stroke and risk factors. BMJ Neurology Open. 2025;7(2). doi: 10.1136/bmjno-2025-001164.
  2. Wabnitz AM, Turan TN. Optimal Medical Management of Atherosclerotic Intracranial Stenosis. Stroke. 2024;55(2):335-43. doi: 10.1161/strokeaha.123.043633.
  3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12). doi: 10.1161/str.0000000000000211.
  4. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Ansari SA, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026. doi: 10.1161/str.0000000000000513.
  5. Song JY, Kwon SU. Intracranial Atherosclerotic Stenosis. Cerebrovascular Diseases Extra. 2025;15(1):62-7. doi: 10.1159/000543356.
  6. Psychogios M, Brehm A, López-Cancio E, Marco De Marchis G, Meseguer E, Katsanos AH, et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. European Stroke Journal. 2022;7(3). doi: 10.1177/23969873221099715.
  7. Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, Chimowitz MI, Culebras A, Furlan AJ, et al. Stroke Prevention in Symptomatic Large Artery Intracranial Atherosclerosis Practice Advisory. Neurology. 2022;98(12):486-98. doi: 10.1212/wnl.0000000000200030.
  8. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7). doi: 10.1161/str.0000000000000375.

รับบทความใหม่ทางอีเมล เดือนละ 1 ฉบับ

สาระวิชาการยาใหม่ เขียนโดยอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญ พร้อมเอกสารอ้างอิงครบถ้วน ฟรี ยกเลิกได้ทุกเมื่อ

สมัครรับฟรี