Hypomagnesemia: หนึ่งในอาการไม่พึงประสงค์ของ proton-pump inhibitors ที่ไม่ควรมองข้าม

แมกนีเซียม (magnesium) เป็นแร่ธาตุสำคัญที่มีบทบาทมากมายในการทำงานของร่างกาย ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำกว่าปกติ (hypomagnesemia) ซึ่งสะท้อนถึงการขาดแมกนีเซียมในเนื้อเยื่อจึงอาจนำไปสู่การเกิดความผิดปกติของอวัยวะต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดปกติซึ่งมักเกิดขึ้นร่วมกับภาวะแคลเซียมและโพแทสเซียมในเลือดต่ำและอาจรุนแรงจนนำไปสู่การเสียชีวิตได้ สาเหตุของภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำมีมากมาย เช่น ความผิดปกติทางพันธุกรรม ความผิดปกติของฮอร์โมนที่ควบคุมสมดุลแร่ธาตุ การได้รับแมกนีเซียมจากอาหารไม่เพียงพอ รวมทั้งจากการใช้ยา โดยหนึ่งในยาซึ่งนิยมใช้กันอย่างแพร่หลายและอาจทำให้เกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำกว่าปกติ ได้แก่ proton pump inhibitors (PPIs)

PPIs ออกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งกรดของกระเพาะอาหาร แต่เนื่องจากกรดมีบทบาทในการกระตุ้นเอนไซม์ pepsin การเปลี่ยนแปลงสภาพโปรตีน รวมทั้งการปรับความเป็นกรดภายในกระเพาะอาหารให้เหมาะสมสำหรับการย่อยและดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย กรดที่ลดลงจากการใช้ PPIs จึงอาจส่งผลให้กระบวนการย่อยและดูดซึมสารอาหารรวมถึงแมกนีเซียมบกพร่อง โดยกลไกสำคัญที่เชื่อว่านำไปสู่การเกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำจากการใช้ PPIs ได้แก่

ข้อมูลเริ่มแรกที่แสดงให้เห็นว่า PPIs ทำให้ระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ำเป็น case report ที่เผยแพร่ในปี ค.ศ. 2006 ซึ่งรายงานว่าผู้ป่วยซึ่งใช้ omeprazole ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน (มากกว่า 1 ปี) มีระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ำร่วมกับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ต่ำ (hypoparathyroidism) และระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ โดยเป็นที่น่าสนใจว่าการรับประทานแมกนีเซียมเสริมไม่ช่วยทำให้ระดับแมกนีเซียมในเลือดกลับเข้าสู่ระดับปกติ แต่เมื่อหยุดใช้ PPIs และเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม histamine receptor type 2 antagonists แทน ระดับแมกนีเซียมสามารถกลับมาเป็นปกติพร้อมกับอาการแทรกซ้อนที่หายไป ทั้งนี้ต่อมามีการศึกษาเชิงสังเกตอีกมากมายที่ยืนยันให้เห็นว่าภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำสัมพันธ์กับการใช้ PPIs โดยการศึกษาแบบ meta-analysis เมื่อปี ค.ศ. 2019 ซึ่งรวบรวมข้อมูลจาก 16 การศึกษา (cross-sectional = 13, case-control = 2, cohort = 1, จำนวนผู้ป่วยรวม 132,507 ราย) พบว่าการใช้ PPIs มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมีโอกาสเกิด (odd ratio) อยู่ที่ระหว่าง 1.71-1.83 เมื่อเทียบกับการไม่ได้ใช้ PPIs และความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นหากใช้ PPIs ขนาดสูง สำหรับปัจจัยร่วมอื่นที่อาจส่งผลให้เกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำจากการใช้ PPIs ได้แก่ การใช้ยาร่วม (เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop diuretics และ thiazide diuretics) การทำงานของไตที่บกพร่องโดยเฉพาะผู้ที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง และอายุที่มากขึ้น เป็นต้น

ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2011 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาได้ประกาศเตือนถึงการเกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำจากการใช้ PPIs (PPIs ทุกชนิดในกลุ่มล้วนมีความเสี่ยง เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการลดกรดใกล้เคียงกัน) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้เป็นเวลานานกว่า 1 ปี และยังระบุว่าการรักษาด้วยการเสริมแมกนีเซียมทดแทนเพียงอย่างเดียวไม่ช่วยให้ระดับแมกนีเซียมในเลือดกลับเข้าสู่ระดับปกติ เว้นแต่จะหยุดใช้ PPIs ประกาศเตือนนี้ยังระบุด้วยว่าการเกิดระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ำจาก PPIs น่าจะมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยหากใช้ยาในรูปแบบ over-the-counter (OTC) เนื่องจากเป็นการใช้ยาในระยะสั้นไม่เกิน 14 วัน และใช้ไม่เกิน 3 ครั้งในรอบปี ซึ่งการใช้ PPIs ตามระยะเวลาที่แนะนำนี้นอกจากจะลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแมกนีเซียมต่ำแล้ว ยังช่วยลดความเสี่ยงการเกิดภาวะกระดูกหัก ซึ่งเป็นอีกหนึ่งในอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นเช่นกันเมื่อใช้ PPIs ระยะยาว

เอกสารอ้างอิง

1. Gommers LMM, Hoenderop JGJ, de Baaij JHF. Mechanisms of proton pump inhibitor-induced hypomagnesemia. Acta Physiol. 2022;235(4):e13846.
2. Epstein M, McGrath S, Law F. Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2006;355(17):1834-1836.
3. Srinutta T, Chewcharat A, Takkavatakarn K, et al. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia: A meta-analysis of observational studies. Medicine. 2019;98(44):e17788.